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Une mutuelle est un mécanisme mis en place par les sociétés d’assurance visant à offrir à ses adhérents la possibilité de se faire, rembourser une partie ou la totalité des frais de santé qui ne sont pas couverts par les organismes de sécurité sociale. Ainsi donc, lorsque vous avez quelques soucis de santé, un contrat de santé peut vous aider à protéger les membres de votre famille de la prise de médicaments à des traitements plus lourds. Ce contenu vous permettra d’en apprendre plus sur la mutuelle, ainsi que sur son mode de fonctionnement.

La mutuelle, plus qu’une nécessité !

Aujourd’hui, la Sécurité sociale ne couvre généralement que 65 ou 70 % du tarif fixé. Ce qui oblige les patients à payer de leur poche une partie des dépenses qu’ils ont eu à effectuer pour leurs soins de santé. La mutuelle santé se trouve alors être un complément qui vient en aide aux patients tout en leur permettant de faire entièrement face à leurs dépenses sanitaires.

De façon pratique, la Sécurité sociale fait face aux risques les plus lourds. Grâce à l’option ALD (affection de longue durée), diverses maladies dont le cancer ou des affections cardiovasculaires sont entièrement pris en charge. Il est à noter que les patients souffrants d’une maladie de longue durée sont couverts à 100 % par la Sécurité sociale.

Les consultations, les examens, les frais d’hôpital sont remboursés en intégralité sauf dépassement d’honoraires. Il serait pour ainsi dire difficile aujourd’hui de vivre sans mutuelle santé, car cela expose le patient à de lourdes dépenses. En occurrence lorsque l’état de santé du patient nécessite une hospitalisation pour un problème de santé lié à une ALD.

Choisir sa mutuelle. Frais couverts : Dentaire ? Optique ? Hospitalisation ? Spécialiste ?

Les patients auraient un grand mal à faire face aux lourdes dépenses de santé, sans mutuelle d’hospitalisation, sans le ticket modérateur, sans le forfait journalier. Souscrire alors à une mutuelle se révèle être nécessaire pour faire face aux factures difficiles à endosser.

Ainsi, si la mutuelle est reconnue comme un système mis en place pour soulager les patients malades, quel est alors son mode de fonctionnement ?

Mode de fonctionnement d’une mutuelle

La mutuelle santé est un système permettant à l’assuré de se protéger de certaines éventualités grâce à des cotisations. Mieux, elle lui permet d’espérer un remboursement en cas de réalisation de ces éventualités prévues. Pour se faire, elle fonctionne suivant deux modes.

Choisir sa mutuelle. Frais couverts : Dentaire ? Optique ? Hospitalisation ? Spécialiste ?

Mode de couverture

Les mutuelles offrent à leurs adhérents une couverture maladie allant des frais médicaux aux frais hospitaliers. Pour ce qui concerne les soins optiques et les soins dentaires, le régime de couverture dépend de la garantie choisie. Il peut couvrir instantanément certains praticiens grâce au système du tiers payant. Le malade n’aura donc rien à payer.

Que vous soyez salariés ou non, retraités, jeunes ou moins jeunes, les mutuelles s’adressent à tous les publics. La souscription à une mutuelle peut se faire par une personne seule à titre privé. Si la personne en fait la demande, elle peut s’étendre à sa famille (conjoint, enfants…). C’est ce qu’on appelle la CSI (Complémentaire Santé Individuelle).

Choisir sa mutuelle. Frais couverts : Dentaire ? Optique ? Hospitalisation ? Spécialiste ?

L’adhésion à une mutuelle peut également se faire à titre collectif, par le biais d’une entreprise pour ses salariés. C’est ce qu’on appelle la CSC (Complémentaire Santé Collective).

Mode de remboursement

L’adhésion à une mutuelle santé permet de faire un complément aux remboursements des frais de santé perçus par la Sécurité sociale. En fonction du niveau de garanties choisi, vous serez remboursé de la manière suivante :

Choisir sa mutuelle. Frais couverts : Dentaire ? Optique ? Hospitalisation ? Spécialiste ?

  • Les consultations médicales : lorsque vous êtes malade et que vous vous rendez chez votre médecin généraliste, un spécialiste ou un dentiste, la mutuelle couvrira jusqu’à 70 % du prix conventionnel de la consultation ;
  • Les médicaments : le remboursement sur les frais de médicaments dépend de leur classification. Pour les médicaments à vignette blanche, le remboursement est de 65 %, pour ceux à vignette bleue, il est de 30 %, et pour ceux à vignette orange il est de 15 %. Il est à noter que les médicaments reconnus comme irremplaçables sont remboursés à 100 % ;
  • Les soins optiques : la Sécurité sociale indemnise très faiblement les dépenses en termes de soins optiques. Ainsi donc, les mutuelles cumulent un taux de remboursement de 60 % sur les lunettes adultes. En ce qui concerne les enfants, le taux de remboursement est plus élevé ;
  • Les soins dentaires : ils enregistrent un fort taux de remboursement, soit 70 % de la base de la prestation ;
  • Les hospitalisations et les analyses médicales : La mutuelle ne couvre que les compléments de santé liés à l’hospitalisation en raison du fort taux de remboursement appliquer par la sécurité sociale (80 % à 100 %).

Par ailleurs, pour les grossesses, la mutuelle prend en charge jusqu’à 70 % des frais allant des examens à l’accouchement. Quant aux cures thermales, elle couvre une partie des frais liés à la cure thermale, à condition que ladite cure soit sur prescription médicale.

Le fonctionnement des mutuelles est assez simple et peut être compris de tous, mais faire le choix d’une compagnie demande beaucoup de tact.

Choisir sa mutuelle. Frais couverts : Dentaire ? Optique ? Hospitalisation ? Spécialiste ?

Le choix d’une mutuelle, une étape importante

Face à la multitude d’offres de mutuelles de santé disponibles sur le marché, il est important de choisir une mutuelle correspondant à votre profil. Ainsi, selon votre situation professionnelle, optez pour une mutuelle pour salariés, pour TNS, pour étudiants, pour retraités ou pour fonctionnaires.

Selon votre situation familiale, vous avez la possibilité d’inclure des ayants droit à votre contrat et selon vos besoins, des mutuelles sont proposées pour des soins optiques, dentaires, chirurgicaux ou pour de la médecine douce. De même, en fonction de votre budget, notez qu’un remboursement élevé est égal à une cotisation élevée.

Une fois cette étape passée et en fonction de votre profil ainsi que de vos besoins, certaines garanties seront à retenir. Lors de votre souscription à une mutuelle, vous allez définir les postes de santé dans lesquels vos dépenses sont importantes et dans lesquels vous désirez avoir un meilleur remboursement santé. Au nombre des garanties proposées sur le marché, on note :

  • l’hospitalisation (chambres privées, chirurgies, forfaits journaliers, honoraires de médecins) ;
  • la médecine courante (visites et consultations de médecins généralistes ou spécialistes, soins) ;
  • la pharmacie (prise en charge des médicaments prescrits et non remboursés par la Sécurité sociale) ;
  • les analyses médicales (auxiliaires médicaux et radiologie en cabinet) ;
  • l’optique (lunettes, lentilles, chirurgies optiques) ;
  • le dentaire (soins, orthodontie, couronnes, bridges) ;
  • les autres soins (prothèses auditives, cures thermales).

Pour finir, trouver l’équilibre entre un niveau acceptable de remboursement, des garanties solides et adaptées à votre profil et un tarif attractif est le plus important. Vous ne devez jamais faire l’erreur de privilégier le prix d’une mutuelle sans prendre en compte les remboursements.

En résumé, il est vraiment important aujourd’hui de souscrire à une mutuelle pour faire face aux factures médicales qu’on n’arrive pas à endosser. Seulement, le choix d’une mutuelle n’est pas toujours aisé et nécessite une bonne prise en compte de vos besoins.